Wakker zijn tijdens een hersenoperatie lijkt voor velen een nachtmerrie, maar is al meer dan 10 jaar de realiteit in Vlaanderen en Nederland. Een gesprek voeren over je hobby’s, lezen of zelf banjo of viool spelen terwijl de chirurg in je hersenen snijdt, het kan allemaal. Elke De Witte (VUB) leidt ons in haar blogs rond in de boeiende wereld van de neurolinguïstiek.
Wie en waarom?
Mensen met een hersentumor worden steeds vaker wakker geopereerd. Het gevaar van zo’n hersenoperatie is dat met de tumor ook hersenweefsel wordt verwijderd dat functioneel is voor taal, motoriek en sensoriek. Dit zou kunnen leiden tot ernstige beperkingen zoals een verlamming of afasie (taalproblemen na hersenschade). We willen dus exact weten welke hersenzones of hersenbanen essentieel zijn en bijgevolg niet mogen worden verwijderd. Zoals ik in mijn vorige gastblog ‘Met welke hersengebieden spreken we?‘ al schreef, is het niet eenvoudig taal te lokaliseren in het brein. Beeldvormingstechnieken zoals fMRI zijn namelijk onvoldoende betrouwbaar om chirurgische beslissingen op te baseren. Daarom worden patiënten met tumoren in de linker hersenhelft (bij meer dan 97% van de mensen de taaldominante hersenhelft) wakker geopereerd met behulp van de directe elektrische stimulatie techniek.
DE techniek!
Wist je dat de anesthesie zo fijn is afgesteld dat het slechts 10 minuten duurt om de patiënt vanuit een volledige roes klaarwakker te maken? Meestal gebruiken artsen de asleep-awake-asleep techniek waarbij de patiënt pas wakker wordt gemaakt wanneer de schedel al open is en terug in slaap gebracht als de schedel weer moet worden gedicht. Je kan je wel inbeelden dat het onaangenaam is om bij volle bewustzijn mee te maken hoe ze in je schedel boren en zagen. Het wakkere gedeelte duurt ongeveer 2 uur, maar de volledige procedure neemt bijna een hele werkdag in beslag. Als de patiënt wakker is, stuurt de neurochirurg pijnloze elektrische stroomstootjes door kleine hersengebieden die rondom de tumor liggen (zie foto links). Zo’n stimulatie zorgt voor een tijdelijke inhibitie (verhindering) van het gestimuleerde hersenweefsel. Dit kan dan motorische reacties, sensaties of taalproblemen uitlokken afhankelijk van de stimulatieplaats in de hersenen. Om de taal te onderzoeken moet de patiënt natuurlijk wakker zijn en bepaalde taaltaken uitvoeren (bijv. benoemen van plaatjes). Als de patiënt door stimulatie van een bepaald hersengebied tijdelijk niet meer kan spreken of bepaalde taalfouten maakt (bijv. minder goed articuleren = dysarthrie) (zie foto rechts punt 6) dan wordt dit gebied als essentieel voor taal bestempeld. De meest gebruikte manier om deze essentiële zones in kaart te brengen is het aanbrengen van genummerde, steriele papiertjes op de hersenen (zie foto rechts). Op basis van deze kaart kan dan nauwkeurig de route bepaald worden waarlangs de tumor veilig kan worden verwijderd.
De patiënt is de gids
Taal bestaat uit verschillende taalmodaliteiten (begrijpen, spreken, schrijven, lezen) die allen dienen te worden bewaakt om een goede communicatie te verzekeren. Het is niet eenvoudig goede taaltesten te selecteren die tijdens de stimulatie moeten worden uitgevoerd. Eerst en vooral mag de taak niet langer dan 4 seconden duren omdat een elektrische stimulatie van meer dan 4 seconden een epileptische aanval zou kunnen uitlokken. Daarnaast moet de patiënt stil liggen en zit zijn hoofd vast in een frame wat het moeilijk maakt om bijvoorbeeld te schrijven (zie foto boven). Voor de selectie van de taaltaken maar ook om de eventuele taalfouten tijdens stimulatie te beoordelen en het taalniveau te bepalen, is de aanwezigheid van een klinisch taalkundige noodzakelijk. Zo dook ooit een filmpje op van een wakkere procedure waarbij de anesthesist het benoemen van een ezel als paard door de patiënt als goed beoordeelde. Maar als een patiënt een dergelijke fout maakt, dan heeft de stimulatie van dat hersengedeelte wel degelijk een probleem veroorzaakt in het onderliggende betekenissyteem. Alle taken worden ook vooraf getest en de afbeelding van de ezel was toen wel correct benoemd. Recentelijk publiceerden we in samenwerking met de Vrije Universiteit van Brussel, Erasmus MC in Rotterdam en AZ Sint-Lucas Gent een taaltestbatterij bestaande uit taaltesten die uitvoerbaar zijn tijdens een wakkere operatie en op een touchscreen worden gepresenteerd (zie foto onder). Op basis van de locatie van de tumor maakt de taalkundige dan per patiënt een selectie van deze taken.
Met behulp van wakkere hersenchirurgie is het dus mogelijk de tumor zo volledig mogelijk te verwijderen met een zo minimaal risico op uitval. Hierbij is de patiënt steeds de gids en is een multidisciplinair team een must!
